お申し込み
 
お申し込みいただく前に、プログラム約款を必ずお読みください。「*」は必須項目です。
　
  プログラム参加申込用紙
お名前 * （姓）　（名）
フリガナ * （姓）　（名）
開始日 年 月 日
終了日 年 月 日
期間 週間
プログラム名 *
サポート名 *
生年月日 * 年 月 日
年齢 歳
性別 男女
結婚暦 未婚既婚 （旧姓：）
現住所 * 〒（半角英数）
電話番号 *
FAX番号
携帯番号
E-mailアドレス *
緊急連絡先: 住所 * 〒（半角英数）
緊急連絡先: 氏名 * （姓）（名）
続柄
緊急連絡先: 電話番号 *
勤務先又は在学学校名 名称
所属先又は学年・専攻
住所 〒（半角英数）
電話番号
  パスポート
パスポート番号 *
発効日 * 年 月 日
有効期限 * 年 月 日
ビザの種類 *
  健康状態
身長 cm
健康状態 良好疾患有り　詳細：
アレルギー 無し有り　詳細：
  あなたの英語力
英語力 全く話せない　まだ初歩的段階　ある程度の意思表示はできる
日常会話に問題ない　支障なくコミュニケーションは可能
TOEFL 点
TOEIC 点
英検 級
ケンブリッジ検定CAE/ECE/PET グレード
  フライト詳細
往路 到着日時便名
復路 帰国日時便名
  通学予定学校
通学予定学校 学校名
通学予定学校 / 開始日 年 月 日
通学予定学校 / 終了日 年 月 日
  ホームステイ先の詳細：手配済みの場合
ホスト名
住所
電話番号
  携帯電話のお申し込み
Solo携帯電話 　Solo携帯電話パッケージ（※日本を出国する前に電話番号が分かります。）
携帯電話の機種・プランの料金は常に変わりますので携帯電話をお申込希望の方はお申し込みする前にお問合せください。
お申し込みいただく前に、ホームステイプログラム約款を必ずお読みください。
  ホームステイ先選択別用
子供がいても良いですか？ No　Yes
ペットがいても良いですか？ No　Yes
食べ物の好き嫌いはありますか？ No　Yes　
タバコを吸いますか？ No　Yes
水疱瘡をした事がありますか？ No　Yes
希望滞在方法 個室　シェア
特別な宗教はありますか？ No　Yes　
性格 社交的　 協調的　 積極的　 粘り強い　 外向的　 内気・はずかしがりや
無口・おとなしい　 ユーモアを解する　 独立心がある　 慎重　 適応性がある
好奇心がある その他　
趣味 読書　 料理　 音楽　 ピアノ　 ギター　 映画　 ジョギング　 テニス
エアロビクス　 水泳　 野球　 サッカー　 バレーボール　 スキー　 スノーボード
ゴルフ　 釣り　 ハイキング　 ボーリング　 ショッピング　 旅行　 華道　 空手
柔道　 インターネット　 ビリヤード　 その他　
  出発前のサポート
バスチケット・バスバスの購入 希望します　希望しません
コーリングカードの購入 希望します　希望しません
日本の家族への到着コール 希望します　希望しません
電話番号　　続柄
※お申し込みいただく前に「プログラム約款」、「ホームステイプログラム約款（ホームステイをご希望の場合）」、「プライバシーポリシー」をご一読して頂き、同意して頂く必要があります。
利用規約（プログラム約款、ホームステイプログラム約款、プライバシーポリシー）に同意し承諾しました。

    
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